Part1：早期股骨頭壞死可能逆轉(zhuǎn)嗎,？

?????? 好大夫在線：股骨頭壞死的分期不同，治療策略有何不同,？在什么時(shí)候做人工關(guān)節(jié)置換比較好,？

?????? 廖威明教授：股骨頭壞死的分期是很重要的，分期反映了病變的不同進(jìn)展,，不同的病理改變,，相應(yīng)的治療方式也不一樣,。

?????? 比如說早期的股骨頭壞死，壞死剛剛才形成的時(shí)候,，病理改變還不是很嚴(yán)重,，股骨頭的形狀也比較好，只是股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)了一些骨質(zhì)的改變,，此時(shí)顯然不適合把整個(gè)股骨頭換掉,，而可以做一些比較保守的治療，包括一些藥物的治療,、理療,、多休息、避免過多負(fù)重等,還可以選擇一些保留股骨頭的手術(shù)治療,例如鉆孔減壓,植骨,加強(qiáng)支撐等,。

?????? 但如果是一個(gè)比較晚期的股骨頭壞死,，整個(gè)股骨頭都變形了，形成了比較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎,臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重和持續(xù)的疼痛,這個(gè)時(shí)候若還選擇保守的治療方法,，難以收到效果,，此時(shí)的較好的治療選擇是關(guān)節(jié)置換。

?????? 對(duì)于那些介乎很輕和很重之間的股骨頭壞死,，無論對(duì)病人還是對(duì)醫(yī)生而言,，都是一個(gè)挑戰(zhàn)性的選擇，究竟是選擇保守一點(diǎn)的方法還是選擇做關(guān)節(jié)手術(shù)呢,，此時(shí)醫(yī)生就要對(duì)病變情況有良好的合理的判斷,，還要結(jié)合病人的具體臨床表現(xiàn),以及對(duì)日后關(guān)節(jié)功能的要求，當(dāng)然,，還要結(jié)合年齡來進(jìn)行選擇,。

?????? 比如說，這個(gè)病人60多歲了,，他的病變雖然不是最嚴(yán)重的情況,，但也不是很輕，如果采取比較保守的辦法,，做一些比較保守的手術(shù),，雖然他可能拖一段時(shí)間暫時(shí)不用換關(guān)節(jié)，但也不一定能取得很好的效果,；如果選擇人工關(guān)節(jié),，可能可以較快緩解疼痛,較快恢復(fù)患肢功能,而且,現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)一般情況下使用20年的生存率可以達(dá)到85%到90%,因此，像這種60多歲的病人,，我們會(huì)偏向于選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù),。

?????? 相反，如果這個(gè)病人很年輕,例如才三十來歲,，因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)有一定的使用年限,，所以他日后可能還要再做兩次或三次手術(shù),。因此，對(duì)于年輕的病人,，在病情允許情況下,我們可以選擇一些相對(duì)保守的辦法，包括保守的手術(shù),，就是所謂的保頭（保留股骨頭）的手術(shù),，希望能夠給這些年輕人或者中年人一個(gè)讓股骨頭恢復(fù)的機(jī)會(huì)。

?????? 當(dāng)然,，如果是病變比較嚴(yán)重,，包括影像學(xué)和臨床表現(xiàn)都顯示比較嚴(yán)重，且病人嘗試過很多的方法,，依然不湊效,，明顯影響日常生活和工作的，即使年輕,，可能也要選擇人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式,。

?????? 好大夫在線：輕度或一期的股骨頭壞死有可能逆轉(zhuǎn)嗎？

?????? 廖威明教授：我認(rèn)為較輕的股骨頭壞死是有可能逆轉(zhuǎn)的,，但不能說一定可以逆轉(zhuǎn),。主要的辦法是休息，避免跑跳等負(fù)重,，結(jié)合一些改善血液循環(huán)的藥物,，以及其他的一些物理辦法。其實(shí),，所有的這些辦法,，都不是很特異的治療方法，也就是說還不能肯定有效,，但畢竟通過這些方法治療后,，一部分病人的癥狀可以緩解，并且在影像學(xué)方面,，病變不再繼續(xù)進(jìn)展,。因?yàn)楣晒穷^經(jīng)過壞死期以后，會(huì)有一個(gè)修復(fù)期,。

?????? 所以,，對(duì)于早期的病人,，我們還是會(huì)建議采用保留股骨頭的辦法,，雖然也不一定叫逆轉(zhuǎn)，實(shí)際上應(yīng)該是病變緩解,，然后在這個(gè)階段上慢慢地恢復(fù),，這些病例在臨床實(shí)際中其實(shí)是有的,。只是,，到目前為止，還沒有一種藥物或者一種保守治療方法對(duì)股骨頭壞死有很肯定的效果,。

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???????Part2：不要盲目只求止痛

???????好大夫在線：有些病人不希望那么快手術(shù),，想盡可能拖著，盲目地拖延會(huì)有什么危害,？對(duì)他日后的手術(shù)有什么影響,？

???????廖威明教授：確實(shí)所有手術(shù)都是有一定有風(fēng)險(xiǎn)的，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)雖然是一個(gè)成熟的手術(shù),但如同其他手術(shù)一樣依然存在一些潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).有些人認(rèn)為不做手術(shù)就沒風(fēng)險(xiǎn),，其實(shí)不做手術(shù)也并非完全沒有問題,。

?????? 首先，因?yàn)楣晒穷^壞死會(huì)痛,，讓病人難以走路,，或者走得不好，將明顯影響生活質(zhì)量,；

???????同時(shí),，長(zhǎng)期下來，股骨頭壞死這一側(cè)肢體的骨質(zhì)由于肢體活動(dòng)減少可能會(huì)發(fā)生疏松,，骨質(zhì)一疏松,，等你想要做手術(shù)的時(shí)候，關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果可能就打折扣了,。

?????? 而且,，關(guān)節(jié)的病變?nèi)绻搅撕車?yán)重的程度，整個(gè)關(guān)節(jié)形成骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形的話,，手術(shù)的難度和復(fù)雜性就會(huì)增加,。而且腿可能會(huì)短縮，影響行走步態(tài),，也會(huì)增加手術(shù)的難度,。

?????? 此外，如果某一側(cè)痛,，人體就會(huì)調(diào)整,，把一些力量轉(zhuǎn)到另外一邊去，這樣就加重了另一側(cè)肢體,、股骨頭的負(fù)擔(dān),，那么，原來好的關(guān)節(jié)在如此大的壓力下,，可能也會(huì)出現(xiàn)問題,。

?????? 另外，股骨頭壞死還有可能影響到脊柱,，因?yàn)檫@個(gè)病變發(fā)生以后,，可能會(huì)造成短縮或者疼痛,，腰就不能挺直了，而會(huì)有些傾斜,，長(zhǎng)期如此也可能會(huì)對(duì)脊柱產(chǎn)生不利的影響,。

?????? 由于疼痛長(zhǎng)期服用止痛藥,長(zhǎng)期服用中藥或者一些其他相關(guān)藥物,對(duì)身體也不是一件好事.

?????? 所以，到了需要做手術(shù)的時(shí)候卻不做,，其實(shí)也是有風(fēng)險(xiǎn)的,，只不過這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)不像做手術(shù)那種集中在一段時(shí)間里，而是一個(gè)長(zhǎng)期的,、慢慢形成的過程。

?????? 好大夫在線：疼痛是很多股骨頭壞死的病人都說到的問題,，有沒有什么好的止痛辦法,？

?????? 廖威明教授：到目前為止，股骨頭壞死的病因還不是十分清楚,；痛的原因呢,，有人說早期的痛是滑膜炎引起的，就是關(guān)節(jié)里面有炎癥,，因?yàn)檠装Y因子的刺激,，就會(huì)特別痛。第二個(gè),，由于骨質(zhì)受到了供血不足或其他因素的影響,，遭到了破壞，它的支撐力就不夠了,，有可能出現(xiàn)微骨折,，導(dǎo)致疼痛。微骨折的意思是什么呢,？就是骨頭的大體結(jié)構(gòu)看起來是好的,，但骨頭的內(nèi)部發(fā)生了塌陷。股骨頭的病理改變實(shí)際上也是塌陷,，在早期只是骨頭里面骨小梁的塌陷時(shí),，叫微骨折。

?????? 如果能夠控制這些病變,，有可能緩解疼痛,。所以，有時(shí)候用一些消炎的藥物,，使他的滑膜沒那么水腫,，疼痛就可能得以控制；再有,，通過用一些藥物,，使骨質(zhì)長(zhǎng)好一點(diǎn),、供血好一點(diǎn)，當(dāng)骨質(zhì)的承受力好起來,，疼痛也會(huì)減輕,；這還可以做一些保留股骨頭的手術(shù)，好比房子要塌了,，用幾個(gè)柱子頂住它以后,，房子就得到一定程度的支撐，我們通過手術(shù),，用一些材料加強(qiáng)股骨頭的支撐力,，有可能緩解疼痛。

?????? 另外,，有一點(diǎn)必須說的,，因?yàn)橹雇此幉皇轻槍?duì)治療股骨頭壞死的，短期用來緩解一下疼痛還可以,，如果一直靠止痛藥來止痛的話,，是不可取的，因?yàn)殚L(zhǎng)期吃止痛藥會(huì)對(duì)人體帶來一些不良的影響,，包括消化系統(tǒng),、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等方面的影響,。最根本的還是通過其他辦法把股骨頭壞死的病變控制住,。

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??????? Part3：股骨頭壞死的保守治療

??????? 好大夫在線：哪些情況的股骨頭壞死可以考慮先做保守治療？

??????? 廖威明教授：保守治療包括兩個(gè)方面：一是不做手術(shù)的保守治療,，一是做手術(shù)的保守治療,，也就是保留股骨頭的手術(shù)。

?????? 如果是單純藥物治療的話,，一般適用于比較輕的,，只有一些癥狀，X片還看不出明顯的病變,，或者只看出來一些很輕微的骨質(zhì)改變,。這種情況下，一些中醫(yī)中藥,、休息,、減輕體重、不要再喝酒等等,，可能會(huì)有一定的作用,。

???????如果到了二期，影像學(xué)看上去出現(xiàn)了一些早期的骨質(zhì)改變，但股骨頭的形狀還比較好,，關(guān)節(jié)間隙也比較好,，此時(shí)還不適合于做人工關(guān)節(jié)置換，可以考慮做保留股骨頭的手術(shù),。

?????? 保留股骨頭的手術(shù)其實(shí)也有幾種方式,，其中一種是所謂的鉆孔減壓。為什么會(huì)有這種手術(shù)呢,？有人研究過,，認(rèn)為股骨頭壞死可能是股骨頭內(nèi)的壓力升高，導(dǎo)致靜脈回流受到影響,，鉆幾個(gè)孔就可以把壓力放出來,可能有利于股骨頭壞死的恢復(fù),。

?????? 另外一種手術(shù)鉆的孔會(huì)大一些，往往要鉆到有病變的地方,，然后將那個(gè)有病變的組織清理掉,，再從病人身體里取一些新鮮的骨頭填充（也就是植骨），讓它重新形成一個(gè)骨結(jié)構(gòu),。不過，也有一些醫(yī)生不采取植骨的方式,，而是放一個(gè)有彈性的裝置到股骨頭內(nèi),，從而增加股骨頭內(nèi)部的支撐力。除此以外,，有的醫(yī)生還會(huì)采取另一種辦法,，就是自體腓骨或者異體腓骨移植過去股骨頭，加強(qiáng)股骨頭的支撐力,。當(dāng)然,，有些病人不愿意取自己的腓骨，畢竟這有點(diǎn)像拆東墻補(bǔ)西墻,，此時(shí)可以用一個(gè)特殊的金屬,，叫骨小梁金屬，放到股骨頭里面作支撐,。

?????? 其實(shí),，上述的所有辦法都是一個(gè)目的——增加股骨頭的支撐力，同時(shí)讓它內(nèi)部的骨重建,，獲得修復(fù),。不過，雖然這些方法很多,，也有很多文獻(xiàn)報(bào)道,，但到目前，還沒有一種方法是非常有效的,。所以,，當(dāng)病人問,，“你用這種方法治療，我是不是就可以不做人工關(guān)節(jié)置換了,？”可能誰也沒法回答這個(gè)問題,，就是因?yàn)槟壳斑@些辦法的效果不確切。

?????? 也正是因?yàn)檫@樣,，有時(shí)候我們也面臨著一個(gè)很困難的選擇,，病人做保股骨頭的手術(shù)好還是干脆什么都不做，待到實(shí)在不行的時(shí)候直接做人工關(guān)節(jié)置換,。說實(shí)話,，這也是一種選擇。

?????? 好大夫在線：保守治療通常吃些什么藥,？鈣劑,、活性維生素D、雙磷酸鹽等以及一些活血通絡(luò)的中成藥對(duì)股骨頭壞死有效嗎,？

?????? 廖威明教授：目前來說,，沒有一種藥物對(duì)股骨頭壞死有一個(gè)很確切、很高療效的作用,，至少我還沒有看到相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),。理論上有利于骨生長(zhǎng)的藥物，可能會(huì)有一定的幫助,，所以,，對(duì)于比較早期、在還不適合做手術(shù)的時(shí)候,，可以嘗試一下這些藥物,。但在使用藥物的時(shí)候,還是要根據(jù)藥物說明書的適應(yīng)癥/禁忌癥,以及使用說明來合理使用．

?????? 好大夫在線：股骨頭壞死在保守治療期間，是否絕對(duì)不能負(fù)重,？

?????? 廖威明教授：一般來說,，應(yīng)盡量減少不必要的負(fù)重。但這個(gè)負(fù)重多少也沒有一個(gè)明確的界限,，因?yàn)槊總€(gè)病人的股骨頭病變都不一樣,，年齡也不一樣，體質(zhì)也不一樣,。如何負(fù)重,、如何休息、如何活動(dòng)要根據(jù)病人的具體情況而定,，由主診醫(yī)生給出具體方案和要求,，但像跑跳這樣的劇烈活動(dòng)不太適合。像游泳、騎車等非負(fù)重的運(yùn)動(dòng)可以適當(dāng)考慮,；此外,，體重增加是肯定不好的，病人還要盡量地減少長(zhǎng)時(shí)間行走或站立,，以避免股骨頭長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重,。

?????? 好大夫在線：患者在保守治療期間該如何觀察病情變化，多久要做一次檢查,？

?????? 廖威明教授：無論做不做手術(shù),，都必須定期復(fù)查了解股骨頭病變進(jìn)展情況。剛開始的時(shí)候,，一般可以三個(gè)月拍一次片子,，然后大概是半年拍一次，當(dāng)病變已經(jīng)比較穩(wěn)定以后,，可以每年拍一次片子,。復(fù)查的目的就是要看病變的進(jìn)展，如果它維持不變,，甚至慢慢有改善的話,，那就可以繼續(xù)按目前的方法進(jìn)行治療；如果病變變嚴(yán)重了,，甚至出現(xiàn)比較明顯骨質(zhì)疏松了,，可能就需要考慮手術(shù)治療。

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??????? Part4：人工關(guān)節(jié)置換的顧慮

?????? 好大夫在線：人工關(guān)節(jié)分哪幾種,？通常能用多久？

?????? 廖威明教授：以前常用的人工關(guān)節(jié)是金屬頭對(duì)聚乙烯的界面,，這種界面會(huì)產(chǎn)生金屬碎屑和聚乙烯碎屑,，而這些碎屑會(huì)引起骨質(zhì)的溶解，導(dǎo)致假體的松動(dòng),。

?????? 現(xiàn)在的人工關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)一些進(jìn)展,，例如金屬頭變成了陶瓷頭，新一代陶瓷界面具有耐磨特點(diǎn),，不像金屬那樣有金屬的碎屑,，但有些人擔(dān)心陶瓷比較脆，不過目前的陶瓷頭也進(jìn)入第四代,，陶瓷的脆性得到了很好的改進(jìn),。而聚乙烯的部分，現(xiàn)在也逐漸得到改變,，換成高交聯(lián)的聚乙烯,，這種聚乙烯也很耐磨。

?????? 另外，目前的人工關(guān)節(jié)的股骨頭直徑增大了,。以前常規(guī)的股骨頭直徑是28毫米,，現(xiàn)在是32毫米，或者是36毫米,。股骨頭增大有什么好處,？一方面是關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比較好，不容易脫位,，另一方面,，它的受力也會(huì)比較好。

?????? 人工關(guān)節(jié)手術(shù)做得好（所謂做得好,，就是假體的位置好,、壓配好，假體有很好的骨長(zhǎng)）,，病人使用合理的話,，20年的使用率可以達(dá)到85%到90%，甚至更好,。

?????? 好大夫在線：不同類型的人工關(guān)節(jié)價(jià)格不一樣,，是否越貴越好？

?????? 廖威明教授：一般來說,，陶瓷對(duì)陶瓷界面的人工關(guān)節(jié)價(jià)格最貴,，陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯界面次之，而金屬對(duì)聚乙烯界面人工關(guān)節(jié)最為便宜,。但并不是價(jià)格越貴就最好,。比較有共識(shí)的看法是，比較年輕病人選擇陶對(duì)陶界面,，或者陶對(duì)聚乙烯界面可能較為合適,，如果高齡病人比如70歲以上可以選擇金屬對(duì)聚乙烯界面的關(guān)節(jié)。

?????? 但是,，手術(shù)是否獲得成功,，是否可以長(zhǎng)久使用，并不僅僅取決于關(guān)節(jié)的界面材料,，很大程度還取決于手術(shù)者的手術(shù)技術(shù)是否符合要求,、病變程度、術(shù)后使用情況,、是否有并發(fā)癥等多個(gè)因素,。高價(jià)格的人工關(guān)節(jié)并不可以彌補(bǔ)手術(shù)技術(shù)的不足，相反,，基于過硬手術(shù)技術(shù)的普通人工關(guān)節(jié)也可以長(zhǎng)久使用,。

?????? 好大夫在線：做完人工關(guān)節(jié)置換的患者,，應(yīng)該如何保養(yǎng)好關(guān)節(jié)？是否依然不能負(fù)重,、不能坐矮凳或蹲下,、不能上蹲廁（只能上坐廁）？

?????? 廖威明教授：一般來說,，雖然說很多醫(yī)生都說病人在術(shù)后可以去進(jìn)行各種類型運(yùn)動(dòng),，但實(shí)際上，因?yàn)檫@些人工關(guān)節(jié)都是無機(jī)材料,，它不是生物體,，沒有新陳代謝，有使用就會(huì)有磨損,，磨損了就是磨損了,，不會(huì)自行修復(fù)。所以,，盡管有很多報(bào)道說,，病人做完手術(shù)可以進(jìn)行滑雪、打冰球,、打籃球,、踢足球等等各種類型運(yùn)動(dòng)，但過度劇烈運(yùn)動(dòng)還是會(huì)加速關(guān)節(jié)的磨損,。

?????? 當(dāng)然,，這也取決于個(gè)人的生活追求，也沒有明確規(guī)定一定不可以做普通人平時(shí)日常參加的運(yùn)動(dòng)類型,。

?????? 至于上蹲廁的問題,，因?yàn)槟壳坝辛舜笾睆降墓晒穷^，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比較好,，理論上也可以下蹲,。但作為醫(yī)生，因?yàn)椴∪俗隽耸中g(shù)以后畢竟還是有局部損傷,，還是存在關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，我們建議病人還是不要作太多的下蹲動(dòng)作,，尤其是術(shù)后早期和老年病人最好還是不要下蹲,。當(dāng)然，我們做了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的多數(shù)病人都可以下蹲,，只是我不太建議而已,，因?yàn)檎l也不知道具體病人下蹲的程度是怎么樣，如果超越了極限范圍,，還是有一定的脫位風(fēng)險(xiǎn),。

?????? 因此,，我們建議接受髖關(guān)節(jié)置換病人盡量不要下蹲，不要作盤腿動(dòng)作,。但像穿穿襪子,，偶爾蹲下?lián)鞊鞏|西，對(duì)于大多數(shù)病人還是可以的,，不過要注意,，這些動(dòng)作應(yīng)該在術(shù)后比較長(zhǎng)時(shí)間以后才做，例如3個(gè)月或半年,，甚至一年以后才做,，具體時(shí)間和功能活動(dòng)范圍由主刀醫(yī)師結(jié)合手術(shù)情況和病人的具體情況作出建議。

?????? 好大夫在線：如何判斷手術(shù)是否成功,？有些患者術(shù)后走路仍有點(diǎn)跛腳或疼痛,，是否說明手術(shù)不成功？

?????? 廖威明教授：手術(shù)成不成功,，可以通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)來進(jìn)行判斷,，通過影像學(xué)分析，例如X線照片或CT掃描,，我們可以觀察到關(guān)節(jié)假體的位置,、角度、兩下肢是否等長(zhǎng),。

?????? 一般來說,，髖關(guān)節(jié)跟膝關(guān)節(jié)不一樣，髖關(guān)節(jié)置換后,，假如影像學(xué)顯示很好,，效果通常也會(huì)好。但有些病人還是會(huì)感覺有些不舒服,，這也是有可能的,，因?yàn)榫退悴蛔鋈斯りP(guān)節(jié)置換，只要開了刀,，損傷了軟組織,，病人就有可能產(chǎn)生不舒服，所以,，這個(gè)不舒服要看是什么樣的不舒服,？只要不是出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如感染、假體松動(dòng),、假體下沉,、脫位等，可以逐漸得到改善,。

?????? 當(dāng)然,，確實(shí)也有一種情況,，在術(shù)后早期，病人持續(xù)三個(gè)月,、半年都會(huì)感覺非常不舒服,，這很有可能跟手術(shù)技術(shù)有關(guān)，比如說可能是假體位置不太好,，或沒有打穩(wěn),，但在檢查時(shí)，由于手術(shù)后的時(shí)間還不長(zhǎng),，影像學(xué)上可能還未發(fā)現(xiàn)明顯異常,，但實(shí)際上假體可能已存在松動(dòng)。在這種情況下,，通過動(dòng)態(tài)觀察,，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查可能就會(huì)發(fā)現(xiàn)問題所在。

?????? 另外,，人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)雖然是成熟手術(shù),，但也存在一些潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，例如感染,、脫位,、假體松動(dòng)、深靜脈血栓形成,、下肢不等長(zhǎng),，因此，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,，認(rèn)真做好圍手術(shù)期的評(píng)估和并發(fā)癥防治,、過硬的手術(shù)技術(shù)、合理康復(fù)等每個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)都必須嚴(yán)格做好,，手術(shù)成功才有保障,。

?????? 專家出診：周一下午，周三上午,，周四下午

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